Humana, una de las aseguradoras de salud más grandes del país, está utilizando un modelo de inteligencia artificial con una tasa de error del 90% para eludir el criterio médico de los médicos y negar injustamente atención a las personas mayores en los planes Medicare Advantage de la compañía.
De acuerdo con una demanda Presentado el martes, el uso del modelo de IA por parte de Humana constituye un “esquema fraudulento” que deja a los beneficiarios de edad avanzada con una deuda médica abrumadora o sin la atención necesaria que cubren sus planes. Mientras tanto, el gigante de los seguros obtiene una “ganancia financiera inesperada”.
La demanda, presentada en el Tribunal de Distrito de EE. UU. en el oeste de Kentucky, está encabezada por dos personas que tenían una póliza del Plan Humana Medicare Advantage y dijeron que se les negó injustamente la atención necesaria y cubierta, lo que perjudicó su salud y sus finanzas. La demanda busca el estatus de demanda colectiva para un número desconocido de otros beneficiarios en todo el país que pueden encontrarse en situaciones similares. Humana ofrece planes Medicare Advantage para 5,1 millones de personas en EE.UU..
Es la segunda demanda dirigida al uso por parte de una aseguradora de la herramienta nH Predict AI, desarrollada por NaviHealth para predecir cuánto tiempo necesitarán atención los pacientes después de una lesión, enfermedad o evento médico. En noviembre, los herederos de dos personas fallecidas emprendieron acciones legales contra UnitedHealth (la compañía de seguros de salud más grande de EE. UU.) por supuestamente utilizar también nH Predict para negar injustamente atención médica.
Humana no respondió a la solicitud de Ars de comentar para esta historia. United Health dijo anteriormente que «la demanda no tiene fundamento y nos defenderemos enérgicamente».
¿Tienes un modelo?
En ambos casos, los demandantes alegan que las aseguradoras utilizan el modelo defectuoso para identificar la fecha exacta para recortar ciega e ilegalmente los pagos por cuidados post-agudos cubiertos por los planes de Medicare, como estadías en centros de enfermería especializada y centros de rehabilitación de pacientes hospitalizados. El modelo basado en IA llega a estas fechas comparando el diagnóstico, la edad, la situación de vida y la función física de un paciente con pacientes similares en una base de datos de 6 millones de pacientes. A su vez, el modelo proporciona una predicción de las necesidades médicas del paciente, la duración de la estancia hospitalaria y la fecha de alta.
Pero los demandantes argumentan que el modelo no tiene en cuenta la totalidad de las circunstancias de cada paciente, las recomendaciones de sus médicos y las condiciones reales del paciente. Y afirman que las predicciones son draconianas e inflexibles. Por ejemplo, en los planes Medicare Advantage, los pacientes que pasan tres días en el hospital suelen tener derecho a hasta 100 días de atención cubierta en un asilo de ancianos. Pero con nH Predict en uso, los pacientes rara vez permanecen en un asilo de ancianos durante más de 14 días antes de que comience la denegación de un reclamo.
Si bien pocas personas apelan las denegaciones de cobertura en general, de aquellos que apelaron las denegaciones basadas en IA, más del 90% pudieron revertir la denegación, dicen las demandas.
Aún así, las aseguradoras continúan usando el modelo y los empleados de NaviHealth reciben instrucciones de seguir de cerca las predicciones basadas en inteligencia artificial, manteniendo la duración de la atención post-aguda dentro del 1% de los días estimados por nH Predict. Los empleados de NaviHealth que no lo hagan se enfrentan a medidas disciplinarias y despidos. “Humana apuesta por las condiciones debilitadas de los pacientes, la falta de conocimiento y la falta de recursos para apelar las decisiones equivocadas basadas en la IA”, afirma la demanda presentada el martes.
Los casos del demandante
Uno de los demandantes en la demanda del martes es JoAnne Barrows de Minnesota. El 23 de noviembre de 2021, Barrows, que entonces tenía 86 años, ingresó en un hospital después de caerse en su casa y fracturarse la pierna. Los médicos le enyesaron la pierna y le ordenaron no poner peso sobre ella durante seis semanas. El 26 de noviembre fue trasladada a un centro de rehabilitación para seis semanas de recuperación. Pero después de sólo dos semanas, comenzaron a negarse la cobertura de Humana. Barrows y su familia apelaron las denegaciones, pero Humana las negó, afirmando que Barrows estaba en condiciones de regresar a su casa a pesar de estar postrada en cama y usando un catéter.
Su familia no tuvo más remedio que pagar de su propio bolsillo. Intentaron trasladarla a un centro más barato, pero recibió mala atención y su salud se deterioró aún más. Debido a la mala calidad de la atención, la familia decidió mudarse de casa el 22 de diciembre, a pesar de que ella todavía no podía usar su pierna lesionada, ir sola al baño y todavía tenía un catéter.
La otra demandante es Susan Hagood de Carolina del Norte. El 10 de septiembre de 2022, Hagood ingresó en un hospital con una infección del tracto urinario, sepsis e infección de la columna. Permaneció en el hospital hasta el 26 de octubre, cuando fue trasladada a una sala especializada. Después de su traslado, tuvo once diagnósticos de alta, entre ellos sepsis, insuficiencia renal aguda, cálculos renales, náuseas y vómitos, infección del tracto urinario, inflamación de la columna y absceso espinal. En la enfermería, sufría un dolor extremo y tomaba la dosis máxima permitida del analgésico oxicodona. Ella también desarrolló neumonía.
El 28 de noviembre regresó al hospital para una cita, momento en el que su presión arterial se disparó y la llevaron a la sala de emergencias. Allí, los médicos descubrieron que su estado había empeorado considerablemente.
Mientras tanto, un día antes, el 27 de noviembre, Humana determinó que le negaría la cobertura durante parte de su estadía en el centro de enfermería especializada, negándose a pagar del 14 al 28 de noviembre. Humana dijo que Hagood ya no necesitaba el nivel de atención que brindaba el centro y que debería ser dada de alta. La familia pagó 24.000 dólares de su bolsillo por su atención y, hasta la fecha, Hagood permanece en un centro de enfermería especializada.
En general, los pacientes dicen que Humana y UnitedHealth son conscientes de que nH Predict es “altamente inexacto”, pero lo utilizan de todos modos para evitar pagar por la atención cubierta y obtener más ganancias. Las negaciones son “sistemáticas, ilegales, maliciosas y opresivas”.
La demanda contra Humana alega incumplimiento de contrato, tratos injustos, enriquecimiento injusto y violaciones de seguros de mala fe en muchos estados. Busca compensación por pérdidas financieras y angustia emocional, restitución y/o restitución, y evitar que Humana utilice el modelo basado en IA para rechazar reclamaciones.
