Las aseguradoras de salud no pueden utilizar algoritmos o inteligencia artificial para determinar la atención o negar cobertura a los miembros de los planes Medicare Advantage, aclararon los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en un memorando enviado a todas las aseguradoras de Medicare Advantage.
El memorando, formateado como una pregunta frecuente sobre las reglas del plan Medicare Advantage (MA), llega pocos meses después de que los pacientes presentaran demandas alegando que UnitedHealth y Humana han utilizado una herramienta profundamente defectuosa impulsada por inteligencia artificial para negar atención a pacientes de edad avanzada en planes MA. Las demandas, que buscan el estatus de demanda colectiva, se centran en la misma herramienta de inteligencia artificial, llamada nH Predict, utilizada por ambas aseguradoras y desarrollada por NaviHealth, una subsidiaria de UnitedHealth.
Según las demandas, nH Predict produce estimaciones draconianas sobre cuánto tiempo necesitará un paciente atención post-aguda en instalaciones como hogares de ancianos especializados y centros de rehabilitación después de una lesión, enfermedad o evento agudo como una caída o un derrame cerebral. Y los empleados de NaviHealth enfrentan medidas disciplinarias por desviarse de las estimaciones, aunque a menudo no coinciden con las recomendaciones de los médicos ni con las reglas de cobertura de Medicare. Por ejemplo, aunque los planes MA generalmente brindan hasta 100 días de atención cubierta en un hogar de ancianos después de una estadía en el hospital de tres días, utilizando nH Predict, los pacientes en el plan MA de UnitedHealth rara vez permanecen en un hogar de ancianos durante más de 14 días antes de recibir denegaciones de pago, alegan las demandas.
Aviso específico
No está claro cómo funciona exactamente nH Predict, pero, según se informa, utiliza una base de datos de 6 millones de pacientes para desarrollar sus predicciones. Aún así, según personas familiarizadas con el software, sólo considera un pequeño conjunto de factores del paciente, no una visión completa de las circunstancias individuales de un paciente.
Se trata de una prohibición clara, según el memorando de la CMS. Para las decisiones de cobertura, las aseguradoras deben «basar la decisión en las circunstancias individuales del paciente, de modo que un algoritmo que determina la cobertura basándose en un conjunto más amplio de datos, en lugar del historial médico individual del paciente, las recomendaciones del médico o las notas clínicas, no sería compatible». ”, escribió CMS.
Luego, CMS proporcionó una hipótesis que coincide con las circunstancias expuestas en las demandas, escribiendo:
En un ejemplo que involucra una decisión de terminar los servicios de atención post-aguda, se puede usar un algoritmo o herramienta de software para ayudar a los proveedores o planes MA a predecir una posible duración de la estadía, pero esta predicción por sí sola no puede usarse como base para terminar la atención post-aguda. servicios. servicios de cuidados intensivos.
En cambio, escribió CMS, para que una aseguradora cancele la cobertura, la condición individual del paciente debe ser reevaluada y la denegación debe basarse en criterios de cobertura publicados públicamente en un sitio web que no esté protegido con contraseña. Además, las aseguradoras que niegan la atención «deben proporcionar una explicación específica y detallada de por qué los servicios ya no son razonables y necesarios o ya no están cubiertos, incluida una descripción de los criterios y reglas de cobertura aplicables».
En las demandas, los pacientes alegaron que cuando se les negó inesperada e injustamente la cobertura de la atención recomendada por el médico, las aseguradoras no les dieron explicaciones completas.
Fidelidad
En definitiva, CMS considera que las herramientas de IA él puede Las aseguradoras pueden utilizarlo al evaluar la cobertura, pero en realidad solo como un control para garantizar que la aseguradora esté siguiendo las reglas. Un “algoritmo o herramienta de software sólo debe usarse para garantizar la fidelidad” con los criterios de cobertura, escribió CMS. Y debido a que “los criterios de cobertura divulgados públicamente son estáticos e inmutables, la inteligencia artificial no se puede utilizar para cambiar los criterios de cobertura con el tiempo” o aplicar criterios de cobertura ocultos.
El CMS elude cualquier debate sobre lo que se considera inteligencia artificial y ofrece amplias advertencias sobre los algoritmos y la inteligencia artificial. «Hay muchos términos superpuestos utilizados en el contexto del rápido desarrollo de herramientas de software», escribió CMS.
Os algoritmos podem implicar um fluxograma de decisão de uma série de declarações se-então (ou seja, se o paciente tiver um determinado diagnóstico, ele deverá ser capaz de receber um teste), bem como algoritmos preditivos (prever a probabilidade de uma admissão futura , por ejemplo). La inteligencia artificial se ha definido como un sistema basado en máquinas que puede, para un conjunto determinado de objetivos definidos por humanos, hacer predicciones, recomendaciones o decisiones que influyen en entornos reales o virtuales. Los sistemas de inteligencia artificial utilizan datos de máquinas y humanos para percibir entornos reales y virtuales; abstraer dichas percepciones en modelos mediante análisis automatizados; y utilizar la inferencia de modelos para formular información u opciones de acción.
A CMS también le preocupaba abiertamente que el uso de cualquiera de estos tipos de herramientas pudiera reforzar la discriminación y los prejuicios, lo que Ya pasó con los prejuicios raciales.. CMS advirtió a las aseguradoras que se aseguren de que cualquier herramienta o algoritmo de inteligencia artificial que utilicen «no perpetúe ni exacerbe los sesgos existentes ni introduzca nuevos sesgos».
Si bien el memorando fue en general una aclaración explícita de las reglas MA existentes, CMS terminó advirtiendo a las aseguradoras que está aumentando sus actividades de auditoría y «supervisará de cerca si los planes MA están usando y aplicando criterios de cobertura internos que no se encuentran en las leyes de Medicare». El incumplimiento puede dar lugar a cartas de advertencia, planes de acciones correctivas, sanciones monetarias y sanciones de registro y comercialización.
